儿童急性胃肠炎：不仅是补液，门急诊处理有技巧

　　急性胃肠炎是最常见的儿童疾病之一，指的是至少3次腹泻和/或呕吐，可伴有消化系统炎症引起的发热、恶心或腹痛。对于病毒性急性胃肠炎的患儿，补液是门急诊重要治疗目标。对于一般情况好的患儿，口服补液治疗是首选的治疗方法，避免不必要的实验室和影像学检查以及用药。大多数急性胃肠炎患儿为轻中度脱水，口服补液的有效率可达96%。

　　▼病因和病理学

　　急性胃肠炎在5岁以下的儿童中发病率尤其高，每年每名儿童可发病1到5次。病原体通过粪口途径感染肠上皮，导致上皮受损，液体渗入肠腔。急性胃肠炎的临床表现与病原和患儿身体情况有关，75%~90%为病毒感染，但是细菌和寄生虫感染也可能出现，特别是免疫力低下的儿童。

　　轮状病毒曾经是最常见的病原体，轮状病毒疫苗的应用大大降低了轮状病毒感染的发病率。一般来说，病毒性急性胃肠炎为自限性疾病，但是病情较重的患儿如果出现脱水，则需要进行治疗，避免水电解质代谢异常。

　　本文主要介绍年龄6个月以上、病程不超过7天的患儿的门诊治疗策略。处理6个月以下的婴儿的水电解质平衡问题需要更仔细的评估。仅有呕吐症状的患儿则需要注意考虑其他病因，尤其是呕吐物为血性或胆汁性，或伴有剧烈腹痛或中毒表现者。另外，对于已经出现电解质代谢失衡、严重合并症、免疫缺陷或慢性病的患儿，也不适用本文的常规的治疗方案。

　　儿童急性胃肠炎的危险因素包括：年龄小于2岁；上托儿所，或病原暴露史；近期到外国旅游；免疫抑制状态；社会经济情况较差。

　　▼临床评估

　　病史采集要关注几个症状的具体信息，包括腹泻、呕吐、腹痛及其他伴随症状，如恶心、发热、头痛、肌痛等。另外还需要询问旅游史、托儿所的情况、有无接触病人、饮食和治疗情况。

　　对于脱水情况的评估建议使用可靠的临床标准（如表1所示WHO中低收入国家1月龄至5岁婴幼儿的脱水评价标准）。

　　表1 WHO中低收入国家1月至5岁婴幼儿的脱水评价标准

　　▼处理原则

　　门急诊对急性胃肠炎的患儿的处理需要根据患儿的脱水程度而定（表2），重度脱水的患儿一般建议收入院治疗。轻中度脱水患儿首选口服补液，减少不必要的药物和检查增加花费，不建议使用改变肠道运动和分泌功能的药物、抗胆碱能药物、阿片类及抗生素。昂丹司琼是安全有效的止吐药，可以用于辅助治疗。

　　表2 儿童轻中度脱水的治疗原则

　　轻中度脱水的患儿不建议进行实验室检查，需要进行静脉补液的患儿需要查血清电解质和血糖。症状达7天以上、血便、小于3月龄、有病原暴露史、外国旅行史、免疫抑制状态、有中毒症状的患儿需要考虑便培养。影像学检查通常仅在急性胃肠炎诊断不明时使用。

　　▼口服补液治疗

　　目标补液量：每小时15ml/kg或每4小时60ml/kg，或根据具体体重分段计算，见表3。每次腹泻或呕吐增加10ml/kg。

　　表3 根据体重区间计算每小时口服补液目标，可用针管或药杯量取，当患儿1小时内没有呕吐时，可增加每次口服量或直接给到目标补液量。

　　液体的选择：选择卫生有保障的水源。高浓度糖溶液会增加肠内渗透压，液体大量进入肠腔，导致高钠血症、加重腹泻，而纯水则会导致低钠血症。因此应注意选择合适的口服补液溶液，例如市售的儿童用电解质溶液，含盐量适当的运动饮料、加盐的米汤、加盐的乳酸菌饮品也可用于补液，但是需要医生指导是否适用。

　　▼昂丹司琼

　　6月龄以上的婴幼儿使用剂量0.15mg/kg，单次最大8mg，可以增加患儿对口服补液的耐受，而过大的剂量则会增加腹泻的风险。另外也可根据患儿体重区间给药：《8kg不建议使用昂丹司琼，8~15kg可用2mg，15~30kg可用4mg，》30kg可用8mg。禁忌证包括长QT综合征、合用其他延长QT间期的药物及怀孕。

　　▼饮食

　　母乳喂养的婴儿可继续进行哺乳。建议发病24小时内完成初步补液后即可恢复进食。根据患儿年龄选择含有淀粉、水果蔬菜、瘦肉和酸奶的食物进行早期营养恢复，有助于分子的协同转运，增加水和电解质吸收，减少排便丢失。目前已经不推荐包含香蕉（Banana）、米饭（Rice）、苹果酱（Apple sause）和面包（Toast）的BRAT食谱，因为其能量密度太低且缺少蛋白质和脂肪，但是这些食物仍可以作为辅食增加便量。

　　▼其他治疗

　　对于急性胃肠炎患儿使用益生菌尚无明确共识，临床试验的初步结论支持使用益生菌，可以缩短急性胃肠炎的病程、减轻症状，但是目前已有的证据强度不高，需要进一步研究。鼠李糖乳杆菌GG和酵母菌是有相对较强证据支持的两种益生菌，目前没有发现使用益生菌的不良反应。

　　患儿可以进食后，开始补锌可以减轻症状的严重程度、缩短病程，还可以降低未来2~3个月内腹泻的发生率。锌剂的用量为每天10到20mg，使用10到14天