天津市即将给适龄儿童免费接种2剂水痘疫苗，和我们有关系吗　　天津市卫计委3月初给市民送上了一份大礼，见图。

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　　天津市即将给适龄儿童免费接种2剂水痘疫苗，这可了不得，为啥呢？

　　第一：天津作为一个省级单位，针对所有适应儿童实行无差别免费接种，没有提到户籍或居住证限制，这在我国尚属首次。2016年，青岛市也适龄儿童实行了无差别的水痘疫苗2剂免费接种，但青岛市只是山东省下属的一个副省级城市。2013年起，上海市也做了一件了不起的事情，对60岁以上老人免费接种肺炎23价多糖疫苗，但美中不足的是只针对户籍老人。2007年起，北京市也做了一件了不起的事情，给中小学生和老年人免费接种流感疫苗，但遗憾的是也必须是户籍老人才能免费接种。

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　　第二：水痘还不是法定传染病，将水痘疫苗纳入免费，需要克服很多障碍。我国虽然从1999年起就开始使用水痘疫苗，但水痘这种传染性极强的疾病，却还不是我国的法定传染病。我国的法定传染病清单不断进行调整，2009年加入了手足口病，2013年加入了甲型H5N1流感，2016年加入丁型肝炎。但发病率可能仅次于手足口病、在托幼机构和小学常常爆发引起公共卫生突发事件的水痘，却至今未纳入法定传染病。这至少说明，国家层面并未对水痘疫情有足够的重视，其疾病危害的数据也不够充分，水痘疫苗也很贵，天津市政府要将其纳入免费，一定在技术层面和政府层面做大量工作。

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　　第三：2015版国家药典中，水痘疫苗只允许接种1剂，天津根据最新研究进展，将水痘疫苗直接确定为接种2剂，能坚持科学，突破药典的限制，这非常了不起。疫苗需要接种的剂次数并非固定不变，根据疾病控制的需求和疫苗技术的发展，可以增加或减少。以前，我国狂犬病疫苗工艺落后，需要注射10多针，但现在只需要4～5针。以前，我国乙脑减活疫苗需要接种3剂，后来发现2剂足够保护，就改成了2剂。以前，美国认为麻疹疫苗只需接种1剂，但后来发现1剂无法控制疫情，改成了2剂。2007年起，美国基于和麻疹控制同样的理由，将水痘疫苗从1剂改为2剂。我国儿童水痘疫苗单剂接种率估计超过90%，但水痘疫情还是很普遍，幼儿园和小学里水痘爆发时常发生，所以水痘疫苗改成2剂接种，非常有必要。

　　天津这一举措，我认为具有里程碑意义，并且很可能将开启国家扩大免费疫苗范围的新进程。

　　2016年3月，山东非法经营疫苗案轰动全国，对我国的自费疫苗管理体系影响深远。2016年4月中旬，世界卫生组织对中国提出了4条整改建议，最后一条就是：……建立循证地将二类疫苗纳入常规免疫规划的机制，从而确保为所有儿童免费提供更多的挽救生命的疫苗。

　　我非常同意世界卫生组织的建议，我国确实应该将更多自费疫苗纳入免费范围。

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　　先让我来回顾各省市为扩大免费疫苗范围所做的努力（如有遗漏，请见谅）。

　　2007年，北京：中小学生和户籍老人每年免费接种流感疫苗。

　　2009年，上海：全人群免费接种乙肝疫苗。

　　2010年，安徽：适龄儿童免费接种流脑AC结合疫苗（替代流脑A群多糖疫苗）。

　　2013年，上海：户籍老人免费接种1剂肺炎23价多糖疫苗。

　　2013年，山东 青岛：适龄儿童免费接种1剂水痘疫苗。

　　2013年，新疆 克拉玛依：适龄儿童免费接种1剂水痘疫苗。

　　2014年，新疆 克拉玛依：参与医保人员免费接种肺炎7价结合疫苗、流感疫苗、轮病疫苗、成人乙肝疫苗。

　　2014年，广东 惠州：适龄儿童免费接种2剂脊灰灭活疫苗。

　　2016年，山东 青岛：适龄儿童免费接种2剂水痘疫苗。

　　2016年，广东 深圳：户籍老人和非户籍参保老人免费接种肺炎23价多糖疫苗和流感疫苗。

　　2017年，天津：适龄儿童免费接种2剂水痘疫苗。

　　2017年，四川 成都：户籍老人免费接种1剂肺炎23价多糖疫苗。

　　再让我来回顾一下我国扩大免费疫苗范围的历史进程。

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　　1978年起，实现四苗防六病（白破疫苗当时算白百破疫苗的加强，不算单独的疫苗种类），卡介苗预防结核病；脊灰疫苗预防小儿麻痹症；白百破疫苗预防白喉、百日咳和破伤风；麻疹疫苗预防麻疹。人均疫苗采购成本仅7.8元，免费疫苗接种的总剂次为14剂。

　　2002年起，实现五苗防七病，增加了乙肝疫苗预防乙型肝炎。人均疫苗采购成本为12.7元，免费疫苗接种的总剂次为16剂。

　　2007年起，增加了流脑疫苗、乙脑疫苗、甲肝疫苗和麻腮风疫苗，预防的疾病从7病猛增到12病。人均疫苗采购成本猛增到91.4元，免费疫苗接种的总剂次为22剂。

　　2016年起，第1剂脊灰疫苗用灭活疫苗替代，大大减少了脊灰疫苗的不良反应风险。人均疫苗采购成本终于突破百元大关，达到129.5元，免费疫苗接种的总剂次还是22剂。

　　实际上，2007年扩大免费疫苗的行动，使我国与发达国家的儿童疫苗福利差距一下子缩小了很多。2016年的脊灰疫苗更新换代行动，使我国的疫苗安全性又提高了一个台阶。那么，在习大大的鼓励下、在世卫组织的建议下、在各省市的推动下，我国有没有可能在不久的将来，再增加1～2个免费疫苗种类呢？

　　我认为很有可能。不过，全国性地增加儿童免费疫苗种类是一件复杂的事情，需要诸多考量。

　　首先，这种疫苗针对的疾病必须足够严重且疫苗的保护力足够高。肺炎结合疫苗和流感嗜血杆菌（hib）疫苗，应该最优先被考虑。其次是流感疫苗、再次是水痘疫苗和手足口疫苗、再再次是流脑AC结合疫苗和4价多糖疫苗、最次是轮病疫苗。

　　其次，这种疫苗的产能应该足够供应中国庞大需求。hib疫苗、水痘疫苗、流感疫苗、流脑AC结合疫苗和4价多糖疫苗的产能肯定充足，肺炎结合疫苗目前尚未实现国产化，手足口疫苗和轮病疫苗的产能应该也不是问题。

　　再次，公众对于疫苗针对的疾病应有普遍的认知。手足口疫苗、水痘疫苗纳入免费的呼声应该最高，流感疫苗、肺炎结合疫苗和轮病疫苗差不多，流脑AC结合疫苗和4价多糖疫苗靠后，最差的应该是hib疫苗。

　　最后，疫苗采购成本也很重要。2016年预防12种疾病的疫苗采购成本为129.5元，平均11元/种疾病。但是，目前自费疫苗预防的疾病中，最便宜的可能是流感（20元/人/年），水痘需要90元/2剂/人，其他疫苗没有纳入免费采购的经验，不知道最终的采购价会是多少，但即使比其作自费疫苗时的价格便宜一半以上，也远远超出11元/种疾病这个均价。不过，有一句话叫做：能用钱解决的问题，都不是问题。我国2016年的疫苗采购成本是24亿元，即便翻倍也不到50亿元，真的算多吗？差不差钱，关键还是在于对健康的重视程度。

　　综合上面这些因素，我个人盼望：我国下一阶段优先考虑将hib疫苗纳入免费，其次是水痘疫苗。

　　手足口疫苗刚上市不到2年，厂家的成本还没有回收，太早纳入免费，政府低价采购，会伤到企业研发新疫苗的积极性，可以再等个5～10年。肺炎结合疫苗和hib疫苗一样重要，但尚未国产和高价，是其纳入免费的两大障碍。